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个体化定制,依据患者情况精准用药促排

发布时间:2025-01-27 15:08:58点击量:

在治疗子宫内膜异位症合并不孕的问题上,试管婴儿技术那可是相当关键,因为成功怀孕对控制异位症来说,效果特别好。尤其是对于病情较重的 III - IV 期患者,在经过适量 GnRH - a 预降调后,再采用合理的卵巢刺激方案,往往能取得不错的治疗效果。但对于内异症患者而言,到底哪种促排卵方案最好呢?其实这并没有一个固定答案,因为患者的年龄、卵巢储备状态、病期,以及是否合并其他不孕病因等,都会影响促排卵方案的选择。


子宫内膜异位症合并不孕,是体外受精(IVF)技术的重要适应证之一。不过,由于这种病症病因不明、分期复杂,而且在临床上表现出很强的异质性,所以在试管婴儿诱导排卵时,对于个体化方案的选择、GnRH - a 的应用、促性腺激素的选择,以及目标卵子数等方面,一直都存在争议。


对于子宫内膜异位的不孕患者来说,很难说哪种促排卵方案绝对好。就像其他病因导致的试管婴儿治疗一样,虽然强调在标准化基础上进行个体化治疗,但因为病因特殊,在促排卵方案的选择上确实会有一定的倾向性。



0117-4子宫内膜异位症的诱导排卵方案.bmp



你知道吗,不孕症合并子宫内膜异位症的体外受精(IVF)治疗,临床结局似乎比其他病因的要稍差一些。所以,辅助生殖技术的诱导排卵方案一直备受争议。2010 年 Cochrane database 的研究发现,在 IVF 之前使用几个月的 GnRH - a 降调,可能有助于提高妊娠率。不过,由于这项研究的质量不太够,这个结论还需要进一步证实。目前,针对子宫内膜异位症的 IVF 诱导排卵,大多采用基于 GnRH - a 降调后的促性腺激素刺激方案。但在流产率、药物副作用、异位妊娠、出生缺陷等方面,还缺乏足够的临床研究证据。


子宫内膜异位症的临床分型和分期非常复杂,IVF 治疗的结局不仅和这个病症有关,还涉及患者年龄、卵巢储备状态、血清 CA125 水平、既往手术损伤,以及是否合并其他不孕病因等。所以,诱导排卵策略必须在常规方案的基础上,根据每个患者的具体情况进行调整。要注意,这些调整得在对不孕不育病因进行常规筛查之后再做。虽然从理论上讲,IVF 过程中过高的雌激素可能会促进内异症复发,但在临床上还没有足够的证据支持这一点。


一般情况下,对于经过手术证实的重症子宫内膜异位症(III - IV 期)患者,在术后大概 2 - 3 个月进行 GnRH - a 降调,之后就可以开始辅助生殖技术的诱导排卵方案了。下面给大家详细讲讲不同类型患者推荐的治疗方案。


年轻且不孕年限较短的

轻型异位症患者




在子宫内膜异位症患者中,大概有 30% - 50% 的人会不孕,不过具体原因还不是特别清楚。


这类患者比较年轻,不孕时间也不长,卵巢功能良好。在通过腹腔镜确诊并处理后,如果手术分期为 I - II 期,可以先观察等待 1 - 2 年。在这期间,可以监测排卵,指导自然试孕。3 - 6 个月后,还可以考虑进行 3 - 6 个周期的宫腔内人工授精。在人工授精的周期里,可以谨慎使用诱导排卵药物,目的是让单个卵泡发育排卵,提高妊娠率。要是宫腔内人工授精后还是没怀孕,而且内异症病灶不活跃,CA125 水平升高不明显(<35ku/L),就可以采用常规长方案降调诱导排卵,进行 IVF 治疗,目标是获得 8 - 10 枚卵子。


年龄<35岁,卵巢储备正常的

中重度子宫内膜异位症患者




这类患者虽然年轻,但异位症手术分期为 III - IV 期,大多都做过卵巢异位症囊肿剥除手术。一般术后会常规使用 GnRH - a 3 - 6 个月。在这段时间里,患者最好能及时咨询生殖医学专家,专家通常会建议进行 IVF 治疗。这不是说患者只能靠辅助生殖技术才能怀孕,而是希望能选择成功率最高的方案,尽快怀孕,通过妊娠来控制异位症的复发和进展。


根据患者盆腔和输卵管的情况,再结合患者的意愿,可以酌情采用 IVF 治疗,尤其是对于异位症复发的患者。可以采用的方案有:

01

常规长方案

该方案的优点是:

①首先在 IVF 之前进行充分降调,能有效抑制内异症病灶;
②其次,能避免 GnRH - a 全量降调后卵巢被抑制得太深,从而防止刺激药物剂量过大;
③GnRH - a 抑制后第一个周期排卵恢复,马上开始刺激,既能达到常规长方案刺激的效果,又不会给内异症复发的机会。

02

低剂量降调超长方案

这个方案对卵巢的抑制没那么深,刺激用的激素药物剂量不大,刺激时间也不长。注射 2 - 3 支 1/2 - 1/3 剂量的长效 GnRH - a 后,再用 HMG 刺激卵泡生长,能弥补 GnRH - a 长期降调造成的 LH 缺陷。临床结果显示,这个方案比常规长方案效果更好。而且,如果和其他患者分担 1 支药物的注射费用,还能降低治疗成本。


对>35岁,或卵巢储备较差

卵巢低反应的患者




对于这类患者,卵巢储备能力是治疗时首先要考虑的因素,不太适合再用常规大剂量促性腺激素刺激,也不适合长期进行 GnRH - a 降调。推荐采用卵巢温和刺激或微刺激的 IVF 治疗方案:

01

温和刺激IVF方案


一般会选择低剂量促性腺激素,或者克罗米芬 + 促性腺激素(CC + Gn)组合,也可以用促性腺激素 + 拮抗剂组合,目标是获得 5 - 7 枚卵子。如果采用 CC 组合方案,并且胚胎评分优良,就可以选择冷冻胚胎,在自然周期进行移植。

02

微刺激IVF方案

多采用促性腺激素 ± 氯米芬的组合,目标获卵数为 1 - 3 枚。要是内膜状况不好,但胚胎评分优良,可以先把胚胎冷冻起来,之后在自然周期或人工周期进行胚胎移植。不过,通常会建议在取卵周期移植新鲜胚胎。

03

自然周期IVF方案

平均每个取卵周期大概能获得 0.9 个卵子,可以用极少量促性腺激素刺激,一般在新鲜周期进行移植。


由于子宫内膜异位症在临床上的异质性太大了,辅助生殖技术对重症和复发内异症的不孕患者助孕效果不错,所以 IVF 的适应症限制不是特别严格。在选择诱导排卵方案时,一定要充分考虑患者的意愿,注重保护卵巢功能,避免过度刺激卵巢,明确目标获卵数,根据每个患者的具体情况,选择最合适的刺激策略。

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